建立医疗质量保证体系的根本目的是确保医疗服务产品的质量达到预先规定的测量标准。现代医院医疗质量保证体系由四部分组成：

一、医疗质量评价标准和指标体系

在医疗质量保证体系的建设中，建立全面、科学的医疗指标体系和评价标准是基本前提，它是一套医疗质量的测量工具，需要建立在科学的理论指导的基础之上。美国和西方发达国家在医疗质量评价标准上已经有比较成熟的体系，美国医院联合认证委员会(JCAHO）已经建立了一支长期从事指标编制的工作团队，并已将部分评价标准国际化。尽管我国目前在医疗质量评价指标的系统建立上起步较晚，但近20年来在国家卫生部领导下，中国医院协会协同有关专家，借鉴和参考发达国家医院质量管理经验和成果，建立起北京市近20家三级医院质量评价平台，经过连续数年的试点及质量追踪，目前已初步形成了适合中国本土实际情况的医疗质量标准评价体系。但我国目前仍然缺少专业性研究人员和权威的组织协调机构，以及大量的调研和理论研究，要形成全行业、系统、严谨的医疗指标体系还有很多的工作要做。

二、组织和人员架构

医疗服务质量的保证需要一整套精心设计的组织体系、相应的职责和权力的准确划分、相应的质量监测与控制信息技术和信息使用与传递程序，包括专业性科室和全院综合质量监控部门以及其他辅助部门，包括专业医务人员和专业质量管理人员。我国目前医院在质量总体、综合、系统的规划检测和管理上还有相当的路程，医疗机构间人员配备、信息系统建设、部门设置和人员责任分工等医疗质量保证的基本要素参差不齐，如：医疗机构缺乏全院系统质量管理统一设计、有效的统一管理，机构设置重叠、岗位责任混乱、权力交叉重复、信息渠道混乱与不畅，有些虽然增设专门质量管理部门也仅停留在组织机构名称的更变上，而非质量管理专职部门。目前医院计算机信息系统发展的不平衡，使部门间信息交流渠道缺乏规范，使信息共享与使用、医疗管理决策及时性和准确性面临巨大挑战。

三、规章制度和操作规程

医疗质量管理的各种规章制度和各种操作规范是医疗服务质量保障和管理工作的指导性文件，是医院质量管理体系正常运行的保证。建国后，随着各种法律体制的不断完善，我国医疗卫生行业已经形成了一整套比较完善的医疗机构技术操作规程和保证医疗质量的基本规章制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管、交接班制度、临床用血审核制度等。随着新技术新业务的不断出现、医生技术交流和执业流动性加大、医疗负荷增加和各种经济利益的驱动，建章立制工作的内容和难度不断增加。如何正确解读国家颁布的各种法律法规，针对医疗服务流程的工作特点和规律，通过严谨的、广泛系统的调研和科学分析，建立起一套具有民主性和科学性的行之有效的规章制度，是现代医院管理者面临的巨大挑战。

四、医院内部实施有效的质量监控与奖惩措施

医院内部质量监控有效性是医疗质量保证体系功能是否正常运行的综合体现。医院的质量评估监控体系的有效性体现在：医院内部根据医院规模与功能配备适当比例的医疗质量监管人员，医院的质量管理部门对医护人员质量监控实行集中、统一、标准化的培训、考核及评估，对于医护人员在医疗服务中出现的共同问题实行及时、有效的评估、报告流程和处置方案。对病人各种抱怨信息实行集中有效的整合，有明确的、有效的不良事件的报告和监控流程。由于我国目前医疗资源整合体系尚不完备，大型综合性医院仍处于供不应求的局面，医疗机构对质量监控工作的重视程度参差不齐，质量监控人员的配比、人员、工作内容、工作强度极端不均衡；医院内部质量管理以化解矛盾为主要工作形式，缺乏真正、科学、系统的质量问题的研究，缺乏有效的医疗高风险防范措施；缺乏对质量监控人员有效的绩效评估、考核及问责制，致使医疗质量管理处于无效或效果不显著状态；缺乏对当事人有效的经济利益触动和管理地位影响的制度。

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