目前我国建设医院质量保证体系有两方面的障碍。首先是医疗服务在数量上供不应求的局面，使医院缺乏提高医疗质量的内在动力。随着更多新型医疗机构的建立、竞争的逐步加剧和医疗网络体系的完善这些会出现变化。另一方面的障碍来自于现有公立综合医院治理结构的不完善及其所导致的人事制度方面的各种弊端。严格的质量保证体系必然要求严格的人事制度和科学的医院治理结构、权力与责任结构。完全消除这两方面障碍不是短期内能够完成的，有赖于整个国家经济发展和医疗体制的逐步改变。但医院管理者必须清醒地认识到医疗质量保证体系对医院生存和发展的迫切性和重要意义，必须着手实施这项长期复杂的系统工程建设。

一、重新整合和完善现有的医疗质量管理结构

（一）根据现有的医疗管理资源和医院的功能定位，明确医疗质量管理目标，确定合理的人力资源配备与责任划分，确定质量管理的优先领域，明确细致地划分院-科-个人三级人员质量保证责任。院长应是医疗质量第一责任人，应有直接对院长负责的质量管理最高权威部门。

（二）建立一支技术过硬、作风严谨、有高度责任心的专家质量评估队伍，能够对医院所制订的医疗质量管理目标及优先领域给予评估、置疑、可行性和成本效益分析。对医疗质量问题具有评价、定性和提出改进的能力。

（三）设立医疗质量内部监控部，负责贯彻落实院领导和医疗质量管理专家组所确定目标和工作方案，收集整理来自全院的各方面的医疗质量问题的信息，定期将向有关部门进行通报，提出目前临床实际工作中有关质量的热点问题和可能的建议。

（四）整合现有的对外接待部门（包括各级行政部门、保险、法律、病人等)，根据服务功能建立面向社会的统一管理部门（如：社会工作部），对各类工作方案、工作效率和工作结果的考核进行统一计划、统筹安排。

（五）组织一支高度负责、有敬业精神的专职督察队伍，根据医院所确立的医疗工作指标和当年医疗质量工作的重点进行全天候全职督察、意见反馈，促进医院质量持续改进方案的落实。

二、建立科学、严谨、标准化的监控制度、工作规范和信息流程

建立严谨、标准化的质量管理制度必须注重其客观性、科学性和可操作性，以实际工作的流程为基础，以解决和预防问题或差错为目标，以统计数据为依据。避免人为的随意性和空洞的理论性，制度内容应体现出对各种法律法规的正确理解和正确贯彻。对重要工作操作规程的建立要做到条目明确、清晰、用词准确、科学性强、搡作过程描述具体严谨。信息要真实、统一、减少损失环节，这些工作是进行有效监控的基础。

三、建立有效、可考核、可操作的质量评价标准体系

医疗质量有效的量化标准和监控机制是医疗质量管理过程中的难点。指标体系的建立应做到相对稳定，能够真实、客观、准确地反映当时医院医疗质量的水平。指标体系的建立不追求一次性完成，而注重持续观察、积累、总结、改进。

四、完善和加大医疗质量监控力度

严格的奖惩制度和有效的激励机制是医疗质量保证体系的重要组成部分。医院应建立强有力的奖惩机制，管理一定要到位，要赏罚分明，既要树立质量管理部门的威信，又不能挫伤员工的积极性，应遵循现代管理理念，不把惩罚作为最终目的，而应注重医疗质量的持续改进，建立人人重视工作质量的医院文化。

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