医疗准入管理看起来很简单，却对医疗质量和安全起到了不同寻常的作用。一般来说，医疗准入管理有四大关键环节：

―、医师临床准入管理

医师队伍构成成分复杂，人员素质参差不齐，流动性大，进修医师多，这是所有大医院都面临的现实问题。很多医院由于对医师处方权管理缺乏意识，未建立一套严密的处方权监督管理机制，导致医师处方权行使比较混乱。结果是，不仅给医疗安全带来隐患，还直接影响到医院的声誉。针对这种情况，医院须建立有效的管理制度。

（一）处方权签名章制度

医院对所有进入临床工作的医师实施严格的资格审查，对取得执业注册的医师发给由医院统一制作的处方权签名章，要求医师在签署各种医疗文书时签名并加盖印章。凡是没有盖章的处方、申请单以及其他医疗文书一律视为无效。

（二）处方权分类管理

根据医师注册类别和执业范围的不同，结合医院实际，将医师处方权划分为临床、中医、医技三类，并对各类处方权的行使范围进行界定。以印章的颜色区分不同类别，以印章的有效期限区分不同人员。

（三）处方权审核制度

凡是涉及接收医师开具单据的各单位（包括收费窗口、药房、挂号室、病案库、影像资料库、医技检验检査及诊断科室），对医师开具的处方、检验检查申请单、签署的诊断证明书、病历借阅单、影像资料借阅单等医疗文书逐一进行处方权资格审查；各科室对接收的检查及诊断报告单也要对签署报告的医师进行资格审查。对没有加盖医师签名章的处方、检验检查申请单、检査诊断报告单以及诊断证明等医疗文书，一律拒绝接受。

（四）上岗医师培训制度

医院对每一批新来院的医师（主要是进修医师和研究生）都要进行上岗前的培训和考核。培训内容包括卫生法规、医院规章制度、临床病历书写、医师工作站使用等，在统一培训后各科室结合实际情况进行再次培训，对两次培训考核合格的人员由科室提出申请，授予处方权和医师工作站使用权。

（五）处方权管理系统

在实施处方权签名章管理的基础上，配合医院信息化建设和医生工作站使用，医院建立医师处方权管理系统，进一步完善处方权和医师工作站使用权的授予、査询、变更、终止以及医生工作量的统计功能，并归口机关主管部门统一管理，提高管理工作的效率和质量。

医师是医疗工作的主体，一支合格的、高水平的医师队伍是医疗质量的保证。通过规范不同类别医师的权限，杜绝了超范围执业现象；通过加强新上岗医师培训，确保了医疗质量的稳定和提高；通过管理系统的研发与应用，实现对医师工作量的统计，加强医师执业行为的监督。总之，通过以上措施，提高医师依法执业的意识，实现全体医师依法执业、合法执业。

二、护士专业准入制度

1993年，卫生部颁布了《中华人民共和国护士管理办法》，就护士执业行为进行了规范与管理，2002年《医疗事故处理条例》的出台又进一步明确没有取得护士执业证书者不得从事护理工作。

（一）护士资质审核准入

护理工作是一门实践性较强的专业，仅有一定的理论知识是不够的。通过了护士执业考试，意味着一名护士具有了从业的资格，但是否能够胜任工作岗位、是否能够为患者提供安全、满意的护理服务，这是医院更加关注的问题。在实际工作中发现，个别护士虽然取得了执业证书，但临床工作能力、操作技术和服务水平还不具备单独工作的能力，如果仅凭一纸执业证书就让这样的护士走上岗位，护理工作质量是无法保证的。因此，护理部须加强护士独立上岗工作能力的审核，从专业知识、基本技能、工作表现等各方面进行了全面考核，考核完毕由科室申请，临床部审核，护理部审批后才能独立从事护理工作。

（二）岗位资质准入

护士资质审核准入后，并不一定能胜任所有岗位的护理工作。不同护理岗位的工作标准不同，特別是监护室、急诊科、手术室、血液净化中心等重点部门，要求护士具有广博的理论知识、精湛的专科护理技能和处理各种疑难复杂问题的能力。因此，对这些重点岗位上的护理人员就不能与普通岗位护士同等要求，应该制定特定的岗位资质标准，才能确保特殊岗位的护理质量。因此，护理部须制定急诊科、监护室等护理岗位资质准入标准，从护士的学历水平、个体素质、专科理论、业务能力以及培训经历上进行明确规定。

（三）技术资质准入

随着医学科学的不断发展，各种新业务、新技术层出不穷， 对护理工作也产生了一定影响。套管针、PICC等新材料的应用改变了原有的输液方式，微创外科、显微外科、介入技术等的发展改变了传统护理方法。但新技术的应用在给护理工作带来便利的同时，由于缺乏必要的培训和规范，也可能会给患者带来一定的风险。面对这种状况，医院须制定护理新业务、新技术准入制度， 要求在提供充分依据证明新业务、新技术的安全性和可行性后方可准入；在进人临床应用前进行严格的培训与考核，明确规定执行人员的专业技术资格、工作年限、接受培训情况，还规定在有人带教的情况下完成一定次数的操作，经考核合格后才能具备独立操作的资格。这种技术资质准入管理制度，避免了新技术应用后不良情况的发生。

三、新技术、新业务临床准入管理

没有新发明、新思路、新方法，医疗实践就没有进步。但是新技术、新项目又具有一定的风险性。如何在规范的管理下发挥医务人员的积极性、创造性，使临床工作有创新、有发展，保障患者的合法权益，控制医疗费用的过快增长，促进医疗资源的合理利用，是建立新技术新业务准入制度的目的。

（一）审批机构

在医院医学伦理委员会下成立新技术和新业务临床准入审批领导小组，由医务部领导任组长、副组长，成员由临床专家、法律专家、机关职能部门和相关单位人员组成。同时，建立新技术新业务论证专家库，根据不同专业的新项目遴选相关专家，与领导小组成员共同组成评审团，完成论证、审核工作。

（二）审批对象

对国内外均未开展或国外已有开展国内尚属空白，以及国内已有开展但医院尚属空白的检查、检验、治疗等项目，在正式应用于临床前，都需要提交到新技术、新业务临床准入审批领导小组进行论证和审批。

（三）审批原则

领导小组本着公开、公正、公平和以病人为中心的原则，论证、审核科室申请项目的合法性、安全性、有效性、必要性、经济性、可行性，以及发展的前景和是否符合伦理规范等。对于国内尚属空白，安全、有效、条件相对成熟的各类创新项目，予以大力扶持；对国内已有开展，各种条件相对成熟，医院尚属空白的引进项目，原则上鼓励开展；对国家明令禁止，或按照有关规定尚未获得必要许可证明（包括生产许可、资格认定等）的项目，不予批准。

医疗水平和服务质量的提髙，很大程度上有赖于新业务新技术的开展，但是为了患者的切身利益，必须确保所开展的新业务新技术安全、先进、有效。因此， 抓好项目开展前的论证意义重大。医院通过设立专门组织机构实施新技术新业务临床准入管理，建立新项目临床准入专家集体论证制度，对科室所申请的新项目是否准许开展提出具体、明确的建议，为院领导决策提供依据，有效地保证医疗质量和医疗安全。

四、手术准入管理

大多数医院在手术医生的安排上，做法主要有两种：或是按照谁收治的病人谁负责，或是由科室行政领导统一调控。这两种安排在规范性、客观性、科学性和可操作性上都存在一定的问题，一定程度上容易发生“小医生做大手术””或“医师超过实际能力实施手术”的问题，从而损害了病人权益。为保证手术质量及手术安全，降低手术风险，必须对外科医生的技术水平进行客观的评价，实行手术准入管理。

（一）手术项目目录和分级方案

按照自下而上逐级申报的程序，建立医院手术项目目录库；按手术难易程度、风险大小，将医院各科室已常规开展的手术项目分为甲级、乙级、丙级三级，根据各级医师取得的专业技术资格、理论水平及实际能力，结合科室三级医师岗位，规定各级手术的手术者基本资质；建立每名医师可施行的手术级别和范围档案，并实行动态管理。

（二）手术准入管理机构

医院手术准入管理委员会负责对全院手术工作质量进行检查、指导、监督，审定各科室可开展手术项目目录，审定各科室手术分级标准，审批各科室新开展手术项目，审定脏器移植手术、新开展手术项目的手术者资格。

（三）新手术项目准入条件与审批程序

科室首先论证申请新开展的手术项目的合法性、合理性、安全性、有效性和可行性；负责该手术项目的手术者，熟练掌握申请准入手术项目的相关知识并具备独立完成此项手术的能力；需要其他学科协作的，制定协作方案，麻醉医师、护理人员具备此项手术所要求的麻醉和护理技能；手术所必需的仪器、设备和手术器械已全部准备完善。开展新手术项目前，科室手术准入管理小组首先要提出准入申请，临床部手术准入管理委员会要进行评估考核，初审通过后，报院手术准入管理委员会复核。

（四）手术者准入条件与审批程序

各级医师申请某项以往没有主刀做过的手术项目时，应熟练掌握该手术项目的相关知识；在带教医师指导下，担任第一助手并在上级医师指导下主刀完成一定数量该手术；已完成所申请准入手术的并发症发生率应控制在要求范闱内。具体程序是：医师本人要提出准入申请，科室手术准入管理小组进行考核。考核通过后，由科室主任签署意见，报临床部手术准入管理委员会审议，临床部办公会审定。

（五）技术培训与监督、处罚机制

各手术科室应制定本专科各级医师手术技能的培训计划，上级医师有培训下级医师的任务和责任目标。医院建立《手术项目实施情况登记表》，记录各级医师受训情况，并备案管理。临床部手术准入管理委员会定期对科室手术准入管理小组的工作进行检査指导，手术室对各科室的手术申请单进行审核。各级医师在实施其准入范围内的各项手术过程中，例如，连续发生两起严重并发症，将限制其以术者身份继续实施该项手术，经培训后，须按程序重新提出准入申请。

实施“手术准入管理”将改变“小医生”做“大手术”的不合理状况，改变了过去具有高学历、高职务而手术技术尚有不足的医生承担高难度手术的现象，从技术层面和管理层面降低了外科手术的风险，减少了因手术质量问题而引起的医疗纠纷。同时，实施“手术准入管理"”为年轻医生提供了一个很好的培训平台，从制度层面上保证了年轻医生培养计划的落实，保证了外科手术质量。

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